申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
被扶養者（異動）届	申請書	記入例	家族が加入するとき
被扶養者（異動）届（脱退）	申請書	記入例	家族が脱退するとき
健康保険証紛失届	申請書	記入例	健康保険証をなくしたとき
任意継続被保険者資格取得申請書	申請書	記入例	任意継続被保険者になるとき
資格確認書（再）交付申請書	申請書	記入例	資格確認書申請書 資格確認書・資格情報のお知らせ再交付申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書	申請書	記入例	資格情報のお知らせ再交付申請書
マイナ保険証の利用登録解除申請書	申請書	-	マイナ保険証の利用登録を解除したいとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
移送承認申請書・移送届	申請書	記入例	入院や転院で移送が必要なとき
限度額適用認定申請書	申請書	記入例	医療費が高額になるとき
療養費支給申請書(立て替え払い・治療用装具）	申請書	記入例	立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう）	申請書	記入例	はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）	申請書	記入例	あんま・マッサージの施術を受けたとき
海外療養費支給申請書	申請書	記入例	海外で受診したとき
海外療養費支給申請書（歯科）	申請書	記入例	海外で歯の治療をしたとき
出産育児一時金・同付加金請求書	申請書	記入例	出産するとき
出産育児一時金・同付加金請求書（全額請求）	申請書	記入例	出産するとき（窓口で出産費を全額支払った場合）
出産手当金請求書	申請書	記入例	出産で仕事を休むとき ※こちらの用紙はA3サイズで出力してください
傷病手当金請求書	申請書	記入例	病気やけがで仕事を休むとき ※こちらの用紙はA3サイズで出力してください
埋葬料・同付加金請求書	申請書	記入例	被保険者（本人）が死亡したとき
埋葬料・同付加金請求書（被扶養者）	申請書	記入例	被扶養者（家族）が死亡したとき
第三者の行為による傷害届	申請書	-	第三者行為にあったとき（交通事故等）

健康づくりに関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
保養施設利用申込書	申請書	記入例	エクシブ・東急ホテルズ、メルヴェール有馬を利用したいとき
スポーツ教室助成補助申請書	申請書	記入例	スポーツ教室を利用したいとき
予防接種（インフルエンザ）還付申請書	申請書	記入例	インフルエンザの予防接種を受けたとき
ナガシマスパーランド利用申込書	申請書	記入例